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分享国外医学专家关于转移性乳腺癌治疗的临床经验

来源:绘真医讯 2022-08-24

小编今天看到一篇有关转移性乳腺癌(metastatic breast cancer)治疗的科普文章。作者是密西根大学医学院的医学教授Daniel F Hayes,分享了有关转移性乳腺癌治疗的临床经验。小编就这篇文章与大家一起探讨学习国外治疗转移性乳腺癌的临床方案,希望给大家带来一些帮助。IuB帝国网站管理系统

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图1IuB帝国网站管理系统

在医院,当被告知“肿瘤已经转移”时,我们的第一反应便是“很严重”,那么我们对“转移性”一词了解多少呢?
“转移性”是指肿瘤已经扩散到身体原有位置以外。比如,下文介绍的转移性乳腺癌,是指肿瘤起源于乳腺并扩散到淋巴结或其他器官(如肝、肺或脑),如图2所示:

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图2IuB帝国网站管理系统

乳腺癌局部复发

在介绍有关转移性乳腺癌治疗之前,先来了解一下乳腺癌局部复发。与转移性乳腺癌不同,乳腺癌局部复发是指在同侧乳房区域或皮肤、胸壁出现肿瘤的再发。任何接受过乳腺癌治疗的患者都有局部复发的风险。乳腺癌局部复发的确切部位可能取决于原癌的治疗方法:IuB帝国网站管理系统

1、对于接受保守治疗(breast-conserving treatment ,BCT)的患者来说,局部复发可能会表现为新的乳腺肿瘤。IuB帝国网站管理系统

2、对于做过乳房切除术(切除一个或两个乳房)的患者,局部复发可能表现为皮肤或胸壁肿块。IuB帝国网站管理系统

转移性乳腺癌

 
再回到上述提到的转移性乳腺癌,对其进行治疗的主要目的是延长生存期,减缓肿瘤的进展,缓解症状并改善生活质量。也就是许多医生所说的“让您尽可能长时间的保持良好状态”。
因此,医生将尝试通过推荐最可能起作用且副作用最小的疗法来达到这一目的,可能是局部疗法(local therapies)也可能是系统疗法(systemic therapies),具体选择需结合患者的实际情况。
 

局部疗法

局部疗法主要包括手术放射疗法(RT)。如果某个特定的病灶(肿块)引起症状或有并发症的威胁(例如,肿瘤压迫脊髓并导致脑部肿胀,或影响髋部并增加骨折风险),则可能需要在病灶处进行手术或(和)放疗。 
 

系统疗法

系统疗法包括内分泌治疗化学治疗以及靶向治疗。治疗方案的选择取决于肿瘤的特征(如:是否存在某些遗传突变),患者的症状以及其他一些因素,包括:激素受体(HR)和人类表皮生长因子受体2(HER2)的状态。
 
小编还搜集了NCCN指南里的相关内容,供大家参考:
 

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图3IuB帝国网站管理系统

在这里,小编想强调一下,对于乳腺癌复发的患者,其肿瘤的特征可能会发生改变,因此应重新评估HR和HER2的状态,以选择合适的治疗方案。
 

一、HR阳性的转移性乳腺癌患者

 
对于HR阳性,HER2阴性的转移性乳腺癌患者,如果没有严重的症状,且无危及生命的疾病或肿瘤未影响某些重要的器官,不需要初期化疗,可先进行内分泌治疗。(对于HR阳性,HER2阳性的转移性乳腺癌患者的治疗将在下文中详细介绍)
NCCN指南中的相关内容,供大家参考:
 

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图4IuB帝国网站管理系统

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图5IuB帝国网站管理系统

内分泌治疗的目的是防止雌激素刺激癌细胞。内分泌疗法也被称为“抗雌激素疗法”通常用于激素受体阳性且处于绝经后(卵巢不再产生雌激素)的乳腺癌患者。IuB帝国网站管理系统

而对处于绝经前的乳腺癌患者,也可接受内分泌治疗,但可能需要与其他疗法相结合,以阻止卵巢产生雌激素。如:卵巢切除术,促黄体激素释放激素(LHRH)激动剂和拮抗剂的药物(如:戈舍瑞林和亮丙瑞林)。但是,有些人可能会选择单独服用一种名为Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬的药物。(“Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬”在下文会重点介绍)IuB帝国网站管理系统

以下介绍几种分泌治疗的相关药物:IuB帝国网站管理系统

01 芳香酶抑制剂 (AIs)

芳香化酶在人体内,能够催化雄激素向雌激素转化,是绝经后女性体内雌激素的主要来源。芳香化酶抑制剂可以抑制芳香化酶的功能,减少转化而来的雌激素,进一步降低血液中的雌激素水平。IuB帝国网站管理系统

芳香化酶抑制剂也就是所谓的“AI类药物”。目前常用的AI类药物有依西美坦(阿诺新)来曲唑(弗隆)阿那曲唑(瑞宁得)等。这些药物仅对绝经后的患者有效。因为对于卵巢功能正常的患者,使用AI类药物会导致雌激素水平异常增加(与预期结果相反)。IuB帝国网站管理系统

对于不确定卵巢是否仍在产生雌激素的患者,可进行血液检查或使用药物以抑制其功能,也可手术彻底去除卵巢。IuB帝国网站管理系统

AI类药物的副作用包括潮热,骨骼脆弱和骨折以及肌肉和关节的疼痛IuB帝国网站管理系统

有证据表明,将AI类药物与其他种类的药物联合使用可能比单独使用AI类药物更有效。(请参阅下文的“内分泌治疗中经常联合靶向疗法”)IuB帝国网站管理系统

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02 氟维司群(Fulvestrant)

氟维司群是另一种阻断雌激素对乳腺癌细胞影响的药物,属于选择性雌激素受体下调剂(SERD)。对于已接受过内分泌治疗的转移性乳腺癌患者,其疾病仍进展的可以使用该种药物。氟维司群也可用作绝经后妇女或绝经前妇女(卵巢已被去除或被药物抑制)的一线治疗。IuB帝国网站管理系统

由于氟维司群口服不会被吸收,且在静脉内注射后会很快从血液中消失,因此必须将氟维司群作为注射剂注射到肌肉中。患者需每月一次,一次注射两针(每个臀部一针)。IuB帝国网站管理系统

氟维司群的副作用包括潮热,肝酶增加,注射部位疼痛和关节痛。IuB帝国网站管理系统

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03 他莫昔芬(Tamoxifen)

他莫昔芬属于选择性雌激素受体调节剂(SERM),这类药物可阻止雌激素刺激乳腺细胞。他莫昔芬是一种口服药,通常用作绝经前妇女和晚期乳腺癌男性的一线内分泌疗法。IuB帝国网站管理系统

HR阳性的乳腺癌患者服用他莫昔芬后,超过一半的患者肿瘤无进展或体积缩小。也有一些患者服用他莫昔芬后完全没有效果。然而,即使服用他莫昔芬起初对有些患者是有效的,但几乎所有的患者最终都会对其产生耐药IuB帝国网站管理系统

有一部分转移性乳腺癌患者在开始使用他莫昔芬后两天内到三周内会出现疾病发作。包括骨痛加剧,血钙水平升高,以及皮肤发红或皮肤结节的大小和/或数量增加(患有皮肤癌的乳腺癌患者)。这些症状通常在四到六周内消退。IuB帝国网站管理系统

当然,也可使用减轻骨痛和降低血钙水平的药物。如果,疾病发作很严重,医生可能会建议患者暂时停用他莫昔芬,直到症状减轻。许多医生认为发作性反应是内分泌治疗有效的迹象IuB帝国网站管理系统

他莫昔芬可能产生的副作用包括潮热,血栓,子宫出血和子宫内膜癌IuB帝国网站管理系统

 

04 性类固醇激素

孕激素,雌激素和雄激素都是性类固醇激素。这些激素可能在转移性乳腺癌的三线或四线治疗中发挥作用(也就是说,它们可能适用于其他疗法不成功的情况)。
对HR阳性,HER2阴性的转移性乳腺癌患者进行内分泌治疗时经常联合靶向疗法,这些靶向药物干扰体内特定酶的功能,主要包括:

01 细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4/6抑制剂IuB帝国网站管理系统

主要包括帕博西尼Palbociclib)、瑞博西尼(Ribociclib)、玻玛西林Abemaciclib)。这些药物可与AI类药物或氟维司群联合使用。(请参阅上面的“芳香酶抑制剂”和“氟维司群”。)

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02 Alpelisib(Piqray)IuB帝国网站管理系统

Alpelisib是一种磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸三磷酸3-激酶催化亚基α(PIK3CA)激酶抑制剂,在HR+/HER2-晚期乳腺癌中,PI3K通路的激活是肿瘤进展和产生耐药的最常见原因,大约40%的HR+/HER2-晚期乳腺癌患者携带PIK3CA突变。Alpelisib可通过抑制PI3K信号通路从而抑制肿瘤细胞的增殖。IuB帝国网站管理系统

Alpelisib于2019年05月25日获FDA批准上市,与氟维司群联合使用,用于治疗HR+/HER2-且携带PIK3CA突变的绝经后女性或男性晚期及转移性乳腺癌患者。(“氟维司群”请参见上文。)IuB帝国网站管理系统

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03 依维莫司(Everolimus)IuB帝国网站管理系统

依维莫司属于人体雷帕霉素靶蛋白(mTOR)的小分子抑制剂,可以干扰癌细胞的生长并减缓它们在体内的转移。依维莫司可与AI类药物或他莫昔芬联合使用。(“芳香酶抑制剂”和“他莫昔芬”请参阅上文。)
 

尽管这些联合治疗方案有效,但与仅使用一种药物相比,通常具有更多的副作用。IuB帝国网站管理系统

 
化疗是另一种治疗乳腺癌的方法,通常用于多线内分泌治疗后肿瘤发生进展且激素受体阳性的乳腺癌患者,或肿瘤正在迅速增长或影响肝脏或肺部等器官的患者。(化学疗法将在下文中详细讨论。)
 

二、HER2阳性的转移性乳腺癌患者

 
对于HER2阳性的转移性乳腺癌患者,通常使用HER2靶向药物联合化疗药物进行治疗。尤其是HR阴性的患者更能从中获益。

NCCN指南中的相关内容,供大家参考:IuB帝国网站管理系统

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图6IuB帝国网站管理系统

对于同时具有HR阳性,HER2阳性的患者,通常先进行HER2靶向治疗联合化疗几个周期,然后再进行内分泌治疗。而对于没有明显症状或负担的患者,HER2靶向治疗可联合内分泌治疗作为初始治疗。(内分泌治疗在上文已讨论过。)

NCCN指南中的相关内容,供大家参考:IuB帝国网站管理系统

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图7IuB帝国网站管理系统

下面介绍几种HER2的靶向药物IuB帝国网站管理系统

01 曲妥珠单抗(TRAStuzumab)IuB帝国网站管理系统

曲妥珠单抗是一种单克隆抗体,它可以单独使用,也可以与内分泌治疗或化疗联合使用。一般每周或每三周静脉注射一次。
 
最常见的副作用是发烧和(或)发冷。接受曲妥珠单抗治疗的患者中约有3%到5%发生心力衰竭。曲妥珠单抗相关的心脏损害可能不是永久性的,当停用曲妥珠单抗时,病情会有所改善。
 

02 帕妥珠单抗PertuzumabIuB帝国网站管理系统

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2019年12月10日,中国国家药品监督管理局(NMPA)正式批准了帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛用于尚未接受抗HER2治疗或化疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者的一线标准治疗方案。因此通常将其添加到化疗和曲妥珠单抗中。

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03 Ado-tRAStuzumab emtansine(KadcylaIuB帝国网站管理系统

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Kadcyla(TDM1)由曲妥珠单抗与细胞毒制剂DM1通过一种稳定的链接子二联而成,将DM1递送至HER2阳性乳腺癌细胞。Kadcyla具有2种抗癌属性:曲妥珠单抗的HER2抑制作用和DM1的细胞毒性IuB帝国网站管理系统

Kadcyla只能单独使用,不能与其他药物联合使用,且已被证明即使曲妥珠单抗不起作用,Kadcyla也有效。此外,它与曲妥珠单抗联合化疗相比具有同样的疗效。IuB帝国网站管理系统

但是,由于Emtansine会渗入血液系统,因此,与单独使用曲妥珠单抗相比,Kadcyla可能导致更多的副作用。其中最值得注意的副作用是血小板计数下降血小板在骨髓中产生并具有止血功能)和手指和脚趾的神经损伤周围神经病变)。IuB帝国网站管理系统

如果在初始治疗后疾病发生进展,其他可选择的HER2靶向药物包括:IuB帝国网站管理系统

01 Fam-trastuzumab deruxtecanIuB帝国网站管理系统

该药含有HER2抗体和拓扑异构酶I抑制剂,可在某些患者中引起肺部损伤。

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02  口服酪氨酸激酶(TKI)抑制剂IuB帝国网站管理系统

此类药物包括图卡替尼(Tucatinib),Apatinib/ target=_blank class=infotextkey>LApatinib/ target=_blank class=infotextkey>拉帕替尼Lapatinib)和来那替尼(Neratinib)。该类药物通常与曲妥珠单抗和/或化学治疗剂联合使用。
副作用包括皮疹,腹泻和恶心
 

三、三阴性转移性乳腺癌患者

HER2阴性、HR阴性(也称为“三阴性”)的转移性乳腺癌患者通常采用化疗治疗化学疗法联合免疫疗法的治疗方案,即利用人体自身免疫系统对抗肿瘤,也开始用于治疗三阴性转移性乳腺癌患者。IuB帝国网站管理系统

NCCN指南中的相关内容,供大家参考:IuB帝国网站管理系统

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图8IuB帝国网站管理系统

化疗是一种减缓或停止癌细胞生长的治疗方法。化疗不是每天都进行的,而是周期性的。一个周期是指从给予治疗到患者从药物的副作用中恢复过来所需的时间。一般化疗周期为21或28天。不同的药物是按不同的时间表给药的。

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通常在以下情况下建议化疗:
1、对内分泌治疗产生耐药的ER阳性乳腺癌患者。
2、早期ER阴性乳腺癌患者。
3、在早期使用HER2靶向药物的HER2阳性乳腺癌患者

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化疗药物可以单独使用,也可联合用药。对于转移性乳腺癌患者,通常只使用一种化疗药物。如果有效,则继续使用该药物;如果无效,医生可能建议尝试不同的化疗药物。IuB帝国网站管理系统

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然而,在某些情况下,尤其是当肿瘤生长迅速并且对某些器官(如肺或肝脏)造成损害时,需使用不同的化疗药物。这些药物会联合使用一段时间,直到肿瘤充分缩小且不危及生命,然后其中一种药物停止使用,另一种药物继续使用。IuB帝国网站管理系统

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化学疗法可能引起的副作用包括脱发、恶心呕吐以及贫血等。IuB帝国网站管理系统

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补充:IuB帝国网站管理系统

 
患有BRCA突变并已接受化疗的三阴性转移性乳腺癌患者可能会从聚腺苷二磷酸核糖聚合酶(PARP)抑制剂中获益。对于在接受化疗和内分泌治疗后肿瘤进展的HR阳性,HER2阴性的患者,也可以使用PARP抑制剂。
奥拉帕利(Lynparza)属于PARP抑制剂,于2014年年底获批在美国上市,成为全球第一个上市的PARP抑制剂。2018年1月,基于OlympiAD研究数据,FDA批准奥拉帕利用于治疗携带胚系BRCA基因突变(gBRCAm)、且HER2为阴性的转移性乳腺癌患者
 
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图9 OlympiAD试验的相关数据在2017年6月的《新英格兰医学杂志》上发表。
 
小编再啰嗦几句,国外的治疗方案与国内可能有所差异。上文所阐述的内容仅供参考,具体的治疗方案因人而异。任何有关医疗的问题请始终咨询自己的医生。
参考文献:
1、https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-metastatic-breast-cancer-beyond-the-basics.
 

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