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直肠癌放化疗后的非手术治疗

来源：北肿姚云峰 2021-12-28

得了直肠癌，是不是可以不用手术就能治好呢？对于部分患者而言，真存在这样的可能性。zE5帝国网站管理系统

在传统的治疗方案中，术前分期为局部进展期的直肠癌患者，需要接受术前新辅助治疗（包括放疗和化疗）。在临床工作中，外科经常会遇到这样的两个现象：（1）经过术前放化疗后，有部分患者的直肠肿瘤消失了，直肠指诊在原本肿瘤的地方摸到的是光滑的肠壁，直肠核磁发现直肠局部已经没有了肿瘤的征象。（2）经过术前放化疗后，部分患者的病理报告发现切下来的直肠标本中，已经完全看不到肿瘤细胞了。zE5帝国网站管理系统

当遇到第一种情况时，我们可能会心生疑惑：肿瘤是不是真的消失了、可以不用手术了呢？当面对第二种情况时，我们也会产生一丝可惜：既然切下来的直肠标本中没有肿瘤细胞，那如果能提前预判，是不是就可以避免手术了呢？zE5帝国网站管理系统

要回答以上两个问题，就需要明确一些概念。其中，第一种情况，放化疗后临床检查看不到明显肿瘤征象了，这个叫临床完全缓解；第二种情况，病理学检查发现直肠标本中没有肿瘤细胞，叫病理学完全缓解。发生病理学完全缓解的比例约为15%~20%，病理学完全缓解的患者预后极佳，5年生存率90%以上。

临床完全缓解和病理完全缓解并不是完全对等的。临床完全缓解的患者有部分行手术切除后，仍能在直肠标本中看到肿瘤细胞残留，而部分病理学完全缓解的患者影像学上仍然可以看到肿瘤存在，直肠指诊可能会触及明显肿瘤瘢痕。因此，如何准确的判断二者的契合度，就是人们追求的目标。

病理学完全缓解的判断依靠病理科医生来完成，但判断为临床完全缓解，目前并没有一个完全公认的可靠的标准，现有的手段包括内镜、直肠指诊、直肠核磁、血清CEA和胸腹部CT等，并且需要在有经验的肿瘤中心进行评判。

作为近些年来直肠癌治疗的重大进展，对直肠癌放化疗后经过评效为“临床完全缓解”的患者实施“等待观察”越来越受到人们的重视。国际和国内多个中心的研究结果表明，临床完全缓解的患者，其预后也不亚于手术后病理学完全缓解。这表明，在经过严格的评价手段，判定为临床完全缓解的患者可以获得较好的预后。这具有重大的临床意义，等待观察手段可以使得部分患者避免不必要的手术和可能的并发症，也提高患者的生活质量和重返社会的能力，这对于部分需要切除肛门的患者尤其重要。

需要注意的是，临床完全缓解并不意味着万事大吉，也需要接受为期5年定期的复查随诊，在此期间，当发现肿瘤再生长时，需要接受补救性的手术。既往的研究表明，接受了补救性的手术，不会降低患者的治疗效果。等待观察策略的实施，需要有强大的多学科综合治疗团队，也需要患者良好的依从性，才能够保证患者的安全和方案的顺利实施。

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